ご契約者様(ご請求先)の情報

お申込日
2019年02月16日
ご契約者名 *
ご契約者名フリガナ *
メールアドレス *
電話番号 *
FAX番号
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
電気料金とご使用量の
お知らせの通知方法 *
申込数 *
ご本人様確認書類画像 ※1
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「ご本人様確認書類画像」は本人確認書の写真などのデータ(免許証または保険証等)

※  マイナンバーはご利用頂けません。

※  法人様の場合は担当者様のものをご用意ください。

ご使用場所1

供給地点名義 ※1
供給地点名義フリガナ
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
供給エリア *
お客様番号 ※2不明な場合は「0」を入力
供給地点特定番号 ※3
電気代明細画像1 ※4
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで
電気代明細画像2 ※5
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「供給地点名義」は「電気ご使用量のお知らせ」(検針票)の記載通りに入力してください

※2 「お客様番号」は現在の電力会社の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認ください。

※3 「供給地点特定番号」は現在の電力会社の2016年1月以降の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認いただくか、現在の電力会社にお問合せください。

※4 「電気代明細画像1」は「電気ご使用量のお知らせ」の画像をアップロードください。

※5 「低圧電力」へのご契約は2か月分の検針票が必要となります。2か月分の検針票をアップロードください。

ご使用場所2

供給地点名義 ※1
供給地点名義フリガナ
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
供給エリア *
お客様番号 ※2不明な場合は「0」を入力
供給地点特定番号 ※3
電気代明細画像1 ※4
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで
電気代明細画像2 ※5
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「供給地点名義」は「電気ご使用量のお知らせ」(検針票)の記載通りに入力してください

※2 「お客様番号」は現在の電力会社の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認ください。

※3 「供給地点特定番号」は現在の電力会社の2016年1月以降の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認いただくか、現在の電力会社にお問合せください。

※4 「電気代明細画像1」は「電気ご使用量のお知らせ」の画像をアップロードください。

※5 「低圧電力」へのご契約は2か月分の検針票が必要となります。2か月分の検針票をアップロードください。

ご使用場所3

供給地点名義 ※1
供給地点名義フリガナ
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
供給エリア *
お客様番号 ※2不明な場合は「0」を入力
供給地点特定番号 ※3
電気代明細画像1 ※4
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで
電気代明細画像2 ※5
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「供給地点名義」は「電気ご使用量のお知らせ」(検針票)の記載通りに入力してください

※2 「お客様番号」は現在の電力会社の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認ください。

※3 「供給地点特定番号」は現在の電力会社の2016年1月以降の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認いただくか、現在の電力会社にお問合せください。

※4 「電気代明細画像1」は「電気ご使用量のお知らせ」の画像をアップロードください。

※5 「低圧電力」へのご契約は2か月分の検針票が必要となります。2か月分の検針票をアップロードください。

ご使用場所4

供給地点名義 ※1
供給地点名義フリガナ
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
供給エリア *
お客様番号 ※2不明な場合は「0」を入力
供給地点特定番号 ※3
電気代明細画像1 ※4
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで
電気代明細画像2 ※5
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「供給地点名義」は「電気ご使用量のお知らせ」(検針票)の記載通りに入力してください

※2 「お客様番号」は現在の電力会社の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認ください。

※3 「供給地点特定番号」は現在の電力会社の2016年1月以降の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認いただくか、現在の電力会社にお問合せください。

※4 「電気代明細画像1」は「電気ご使用量のお知らせ」の画像をアップロードください。

※5 「低圧電力」へのご契約は2か月分の検針票が必要となります。2か月分の検針票をアップロードください。

ご使用場所5

供給地点名義 ※1
供給地点名義フリガナ
郵便番号 *
*(ハイフン不要)
都道府県 *
市区町村 *
番地以下 *
供給エリア *
お客様番号 ※2不明な場合は「0」を入力
供給地点特定番号 ※3
電気代明細画像1 ※4
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで
電気代明細画像2 ※5
※PNGまたはJPGまたはPDF
※ファイルサイズ3Mまで

※1 「供給地点名義」は「電気ご使用量のお知らせ」(検針票)の記載通りに入力してください

※2 「お客様番号」は現在の電力会社の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認ください。

※3 「供給地点特定番号」は現在の電力会社の2016年1月以降の「電気ご使用量のお知らせ」等によりご確認いただくか、現在の電力会社にお問合せください。

※4 「電気代明細画像1」は「電気ご使用量のお知らせ」の画像をアップロードください。

※5 「低圧電力」へのご契約は2か月分の検針票が必要となります。2か月分の検針票をアップロードください。

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有効期限 月 *
有効期限 年 *
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