お客様情報入力

お名前 必須
 姓:  名:
フリガナ 必須
セイ: メイ:
郵便番号 必須
ハイフンは入れず入力して下さい。 郵便番号を入力後、自動入力されます。
都道府県 必須
市区町村 必須
町名・番地・建物名等 必須
電話番号 必須
ハイフンは入れず入力して下さい。
メールアドレス 必須

メールアドレス(確認用) 必須
再度入力して下さい
性別 必須
生年月日 必須
本学との関係 必須





所属学科 必須









学生所属学科 必須









卒業学科










会社名(任意)
所属


寄付金額 必須

※1口2,000円です。入力後自動で計算されます。
寄附の使途について 必須
ご寄附の使途について、下記よりご選択ください。



お支払い方法 必須
通信欄
ご寄附およびご入力ありがとうございます。鶴見大学へのメッセージがございましたら、こちらにご記入願います。