お客様情報入力
(法人名義のカード決済、口座登録は対象外です)
(カード決済・口座登録は、申請者様の名義でお願いします。)

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ハイフンは入れず入力して下さい。 郵便番号を入力後、自動入力されます。
※現住所と身分証明書の住所が異なる場合は住民票等の提出が必要です。
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メールアドレス 必須

申込み後、確認メールが届かない場合は早急にご連絡下さい。
kagawa-sks@g-sb.net、oyakata@kagawa-sks.jpを受信可能にして下さい。
メールアドレス(確認用) 必須
再度入力して下さい
申込確認書の送付方法 必須

※メールは、15時以降になります。
※郵送・FAXは、フォームに入力されたところへお送り致します。
※その他ご希望があれば、ご要望・備考欄にご記入下さい。
会社名・屋号(ある場合はご記入ください)
希望加入年月日 必須

※当日の加入はできません
平日13時までに入金・手続きが完了⇒翌日からの加入が可能
平日13時過ぎに入金・手続きが完了⇒翌々日からの加入が可能
加入期間 必須
業務内容 必須
主に従事する業務を3つまで







色つきの業種の方は、下の特定業務期間をご確認ください。
除染作業の有無
無し ※有りの場合は、当協会では加入できません。
特定業務 必須
粉じん作業(PDF)
従事した期間
月頃~ 月頃まで
作業内容
振動工具(PDF)
従事した期間
月頃~ 月頃まで
作業内容・作業に用いる材料名
鉛業務(PDF)
従事した期間
月頃~ 月頃まで
作業内容・作業に用いる材料名
有機溶剤(PDF)
従事した期間
月頃~ 月頃まで
作業内容・作業に用いる材料名

※1~4に☑がある場合は、お申込みの数週間後に、必要な書類を郵送しますので、指示された期間に健康診断を受けて下さい。
※健康診断が必要な場合は「健康診断確認書」をメールかFAXでお送りください。
色つきの業種の方は、健康診断についてお電話を入れさせていただきます。
希望給付基礎日額 必須
選んでください
※給付基礎日額18,000円以上を選択の場合は直近の所得課税証明書のご提出が必要です。
お支払い方法 必須

    申請者様名義のカードでお願いします。


    次画面で、口座の登録をして頂きます。申込み確認メール受取後、早めに振込をお願いします。


    申込み確認メール受取後、早めに振込をお願いします。
振込予定日 必須
免許証(身分証明書)
アップロード(表面)
必須
(jpg、png、gif、pdf形式の画像ファイル)

※現住所が記載された証明書の添付をお願いします。
免許証(身分証明書)
アップロード(裏面)
必須
(jpg、png、gif、pdf形式の画像ファイル)

※免許証コピー(身分証明書)が送付されない場合は、
お申し込み手続きが完了しません。
※顔写真のない証明書は、2点提出をお願いします。身分証明書(PDF)

※ファイルサイズは最大5MB(5000KB)まで対応しております。
アップロードの仕方はコチラから確認してください。
重要事項の確認 必須
重要事項確認書

・ 私は、労働者災害補償保険法(以下、労災保険法)において定められる建設の事業に従事し、労働者を使用しない、または使用したとしても年間100日以上使用しません。
・ 私は、労働安全衛生法等の関係諸法令を遵守し、安全衛生には十分留意し作業に従事します。
・ 私は、労災保険の補償開始日は、貴会が労働局に加入申請をした日の翌日以降であることを確認しました。
・ 私は、下記事項に該当した場合、速やかに貴会に連絡いたします。また、連絡しないことによって労災保険の給付を受給できないことがあることを理解しました。
 ① 年間100日以上労働者(パート、アルバイトを含む)を雇い入れた、又は雇い入れる予定のとき。
 ② 建設業に従事しなくなったとき。
 ③ 業種に変更があったとき。
 ④ 住所、氏名、連絡先に変更があったとき。
・ 私は、業務上の怪我等、労災保険の給付請求の事案に該当したときは、本人または代理の者が速やかに貴会に連絡します。また、連絡しないことによって労災保険の給付を受給できなくても、貴会には一切、責任を追及しません。
・ 私は、下記事項に該当した場合、労災保険の給付を受給できないことを理解いたしました。また、労災保険が適用されなくても、貴会には一切、責任を追及しません。
 ① 労災保険法で定められた建設の事業以外の作業(※1)をしているときに負傷した場合。
 ② 自己の重大な責(※2)により負傷した場合及び国の定めに該当した場合。
・ 私は、貴会を年度途中で退会するときは退会希望月の20日までに脱退届を提出し、労災保険加入証明書を返却します。退会月の翌月末以降に未経過分の保険料(月割)のみを、口座振込にて返金されることを理解しました。
・ 私は、年度更新時には期限内に手続きを行い、労災保険料・会費を指定期日までに納付します。指定期日までに手続きや納付をしない場合は、年度末で退会となることを理解しました。
・ 私は、健康診断が必要な特定業務に一定期間以上従事していた場合は、別紙「健康診断確認書」を提出し、指定された期間内に健康診断を受診します。
・ 私は、業務の内容や業務歴について虚偽の申請をして加入した場合、加入承認の取消や保険給付を受けられないことがあることを理解しました。その場合、貴会には一切責任を追及しません。
・ 私は、暴力団、暴力団関係企業、総会屋又はこれに準ずる団体(反社会的勢力)に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。

※1 労災保険法で定められた建設の事業以外の作業 事例
・  建築物に取付作業が伴わない製作物(家具等)の製造・加工
・  事務所内での打ち合わせや見積作業
・  保守、点検、修理、メンテナンス、検査、工場内での制作
・  船舶における内装仕上作業、塗装、修理等
・  造園業の庭木の剪定・除草作業
・  清掃、クリーニングのみ
・  測量のみ

※2 自己の重大な責 事例
・ 故意に怪我をして労災保険を受給しようとしたとき。
・ 酒気帯びで作業をして負傷したとき。

上記の事項をすべて確認し同意します。



私は、貴協会及び労働者災害補償保険第二種特別加入(一人親方労災保険)の加入を申し込むにあたり、

加入のきっかけ

ご要望・備考