重要事項確認書

私は、貴協会及び労働者災害補償保険第二種特別加入（一人親方労災保険）の加入を申し込むにあたり、下記事項を確認いたしました。
■申込から１０日以内に必要書類の提出と入金を完了しない場合はキャンセル扱いとなり、再度の加入はできない。
■銀行振込後で協会から労働局への申請前のキャンセルは、キャンセル手数料1,000円と振込手数料を差し引いての返金となる。
■協会から労働局への申請後（申込確認書発行後）のキャンセルはできない。途中脱退手続きになる。
■労働者災害補償保険法（以下、労災保険法）において定められる建設の事業に従事し、労働者を使用しない、または使用したとしても年間１００日以上使用しない。
■労働安全衛生法等の関係諸法令を遵守し、安全衛生には十分留意し作業に従事する。
■労災保険の補償開始日は、協会が労働局に加入申請をした日の翌日以降である。
■下記事項に該当した場合、速やかに協会に連絡する。連絡しないと労災保険の給付を受給できない。
　① 年間１００日以上労働者（パート、アルバイトを含む）を雇い入れた、又は雇い入れる予定のとき。
　② 建設業に従事しなくなったとき。
　③ 業種に変更があったとき。
　④ 住所、氏名、電話番号に変更があったとき。
■業務上の怪我等、労災保険の給付請求の事案に該当したときは、本人または代理の者が速やかに協会に連絡する。連絡しないことによって労災保険の給付を受給できなくても、協会には一切責任を追及しない。
■下記事項に該当した場合、労災保険の給付を受給できない。また、労災保険が適用されなくても、協会には一切、責任を追及しない。
　① 労災保険法で定められた建設の事業以外の作業（※1）をしているときに負傷した場合。
　② 自己の重大な責(※2)により負傷した場合及び国の定めに該当した場合。
※１　労災保険法で定められた建設の事業以外の作業　事例
 　●建築物に取付作業が伴わない製作物（家具等）の製造・加工
 　●事務所内での打ち合わせや見積作業
 　●保守、点検、修理、メンテナンス、検査、工場内での制作
 　●船舶における内装仕上作業、塗装、修理等
 　●造園業の庭木の剪定・除草作業
 　●清掃、クリーニングのみ
 　●測量のみ
※２　「自己の重大な責」の事例
　●故意に怪我をして労災保険を受給しようとしたとき。
　●酒気帯びで作業をして負傷したとき。　
■年度途中で退会するときは退会希望月の20日までに脱退届を提出し、労災保険加入証明書を返却する。退会月の翌月末以降に未経過分の保険料（月割）のみを、口座振込にて振込手数料を差し引いて返金され、同年度内の再加入はできない。
■年度更新時には期限内に変更・脱退の手続きを行い、労災保険料・会費を指定期日までに納付する。期日までに手続きや納付をしない場合は、年度末で退会となる。
■脱退後の労災保険の給付請求手続きは、加入者が行うものとする。
■健康診断が必要な特定業務に一定期間以上従事していた場合は、別紙「健康診断確認書」を提出し、指定された期間内に健康診断を受診する。
■業務の内容や業務歴について虚偽の申請をして加入した場合、加入承認の取消や保険給付を受けられないことがある。その場合、協会には一切責任を追及しない。
■暴力団、暴力団関係企業、総会屋又はこれに準ずる団体（反社会的勢力）に該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約する。

上記の事項をすべて確認し同意します。